Trasplante Cardiaco
IndicacionesActo quirúrgico
Cuando la ONT avisa al centro trasplantador de la existencia de un donante adecuado, se avisa al receptor para que ingrese en el hospital si está ambulante, y una vez allí se extrae una analítica preoperatoria y se comienza la administración de medicación inmunosupresora incluso antes del trasplante.
Los cirujanos que van a realizar el trasplante se dividen en dos equipos: el extractor que será encargado de sacar el corazón del donante y preservarlo durante el traslado, y el implantador que trabajará con el receptor. Estos dos equipos se sincronizan para que el corazón del donante esté parado el menor tiempo posible.
El trasplante se realiza con anestesia general y por esternotomía media. En la primera figura, se observa el corazón del receptor antes del trasplante, en este caso se trata de una miocardiopatía dilatada. Se colocan cánulas en aorta y ambas venas cavas para establecer el circuito de Circulación Extracorpórea (CEC), y se diseca el corazón del receptor. Cuando el equipo extractor llega al quirófano con el corazón del donante, se pinza la aorta del receptor y se quita su corazón dejando un casquete de aurícula izquierda que contiene las venas pulmonares, y otro casquete de aurícula derecha con la entrada de las cavas (ver segunda figura del corazón receptor en la técnica clásica o tradicional antes del implante del corazón donante) o bien las dos venas cavas independientes (ver cuarta figura del corazón receptor en la técnica técnica bicava antes del implante del corazón donante). A continuación se sutura el corazón donante al receptor. (En las figuras tercera y quinta se observa el corazón donante trasplantado al receptor en la técnica clásica, figura tercera, y en la técnica bicavo, figura quinta). Se rellena con sangre el nuevo corazón y al despinzar la aorta comienza a latir el corazón del donante en el receptor. El apoyo de la CEC se disminuye progresivamente hasta retirarla.
Después de la cirugía el receptor se traslada a la unidad de intensivos, donde se continúa el tratamiento inmunosupresor. Durante su estancia en la unidad de intensivos, el receptor despertará, se comenzará la alimentación por vía oral así como 
el ajuste de medicación. Posteriormente se trasladará a la planta de hospitalización hasta el momento del alta que será a las 3-4semanas post-trasplante si no hay complicaciones. El control del posible rechazo cardiaco se hace realizando cateterismos periódicos en los que se toman biopsias endo-miocárdicas que se mandan a Anatomía Patológica. El primero de estos cateterismos se realiza a los 15 días del trasplante, habitualmente mientras los pacientes siguen ingresados en planta.
En comparación con los adultos con cardiopatía adquirida, los pacientes que habitualmente se trasplantan en una Unidad de Cardiopatías Congénitas suelen tener un riesgo aumentado por su pequeña edad y peso, por la mayor complejidad anatómica de su cardiopatía y la influencia de las cirugías previas. El riesgo de morbimortalidad en estos casos es de 10-25%.
Resultados del trasplante
Hemos de subrayar que el trasplante no es una técnica curativa y debe aplicarse solo cuando falla o no está indicado el tratamiento habitual médico y/o quirúrgico. Los pacientes trasplantados aunque están bien, mantienen de por vida una gran dependencia de los médicos y hospitales. En España se realizan entre 250 y 300 trasplantes cardiacos al año, de los cuales entre 15 y 25 son menores de 16 años. La expectativa de supervivencia es aproximadamente del 80% al año del trasplante, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años. La mortalidad se puede deber a complicaciones quirúrgicas, fallo del injerto, rechazo agudo o crónico, infecciones o tumores.
Todos los pacientes necesitan revisiones frecuentes especialmente en los primeros meses tras el trasplante. Es necesario tratamiento de por vida con una combinación de dos o tres inmunosupresores para evitar el rechazo. Se regula realizando análisis para verificar los niveles sanguíneos de los medicamentos y para controlar los efectos adversos que pueden producir. Es frecuente que se produzca daño renal secundario a la medicación pero en general produce insuficiencia renal leve o moderada. Los medicamentos también producen disminución de los glóbulos blancos (que son las células que nos ayudan a combatir las infecciones), pueden producir hipertensión arterial, aumento del colesterol, de los triglicéridos o del nivel de glucosa en el organismo.
Se necesita también tratamiento para prevenir infecciones especialmente virales por lo que también se hacen analíticas dirigidas a su detección. Es fundamental la buena adherencia del paciente y su familia a la medicación y revisiones prescritas. Un inadecuado cumplimiento terapéutico desemboca en fracaso terapéutico y pérdida de función del órgano trasplantado.
La calidad de vida es buena en la mayoría de los casos y los niños pueden volver a realizar sus actividades diarias que antes estaban limitadas por la mala función del corazón. En general tienen buena tolerancia al esfuerzo y no tienen restricciones para realizar sus actividades normales incluyendo deporte. Se recomienda volver al colegio cuando estén recuperados de la cirugía, en general a partir del 2º o 3er mes. La incidencia de infecciones es mayor en los tres primeros meses tras el trasplante por lo que se suelen indicar medidas de prevención consistentes en evitar contactos con enfermos o situaciones de riesgo como centros comerciales y otras aglomeraciones y emplear mascarillas.
El problema más serio en el seguimiento a largo plazo es el rechazo crónico, que se manifiesta por una alteración de la vascularización del injerto que se manifiesta clínicamente por isquemia progresiva y que puede llevar a pérdida del injerto. Aunque se han diseñado regímenes inmunosupresores que disminuyen la incidencia de enfermedad vascular del injerto, esta enfermedad justifica la mayoría de los fracasos tardíos. El único tratamiento posible de la enfermedad vascular severa del injerto cardiaco es el re-trasplante.
Las técnicas del trasplante se van modificando, así como la medicación inmunosupresora va mejorando. Actualmente los resultados del trasplante en nuestra población infantil y/o con cardiopatía congénita son mejores que los de las dos décadas previas. El trasplante cardíaco es una realidad capaz de mejorar la calidad y cantidad de vida del cardiópata terminal, pero desgraciadamente no las iguala a las de la población no cardiópata. Es necesario seguir investigando y analizando la evolución de los pacientes a largo plazo con el objetivo de prolongar la cantidad de vida al máximo preservando una buena calidad de vida.