RESONANCIA MAGNETICA (RM) Y TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTICORTE (TC-MD) EN LAS CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS (CPC)

Por la Dra.Montserrat Bret Zurita
Adjunto del servicio de Radiología, RM y TC cardiacos,
Hospital La Paz.

Resonancia magnética

La RM es una técnica no invasiva de diagnóstico y seguimiento de las cardiopatías congénitas (CPC), que emplea un campo magnético y ondas de radiofrecuencia.

La ecocardiografía transtorácica (ETT) es y sigue siendo la principal técnica de diagnóstico no invasiva para las CPC, ya que es la más accesible y la que más información aporta. La RM se indica cuando la ETT no es suficiente. Por otro lado y sobretodo en adolescentes y adultos, la RM es preferida al cateterismo en el diagnóstico de las CPC, quedando el cateterismo relegado exclusivamente para usos terapéuticos.

CONSIDERACIONES TÉCNICAS

En la valoración de las CPC es necesario hacer un estudio sistemático y secuencial de la anatomía cardiovascular y sus segmentos como las aurículas, ventrículos y grandes vasos, valorando sus relaciones. Se trata del Análisis secuencial segmentario.

La RM está dotado de varios programas o secuencias de actuación:

• Secuencias Espin Eco y Turbo-Espin Eco (SE y TSE). Son secuencias utilizadas para la valoración anatómica del corazón y de los grandes vasos y para la caracterización de los tejidos. El sincronismo cardiaco y las secuencias multicorte-multifase constituyen la base técnica, mostrando la sangre en movimiento con una señal negra ("dark blood").
  
  Así en la figura se aprecia una secuencia SE en sangre negra de coartación aórtica postductal. La imagen obtenida es de elevada calidad (resolución espacial). La administración de Gadolinio (contraste paramagnético intravenoso), nos permitirá valorar el comportamiento de los diferentes tejidos.

• Secuencias Eco de gradiente (EG). Estas secuencias se caracterizan por mostrar la sangre en movimiento con una señal brillante ("bright blood"). Tienen una elevada resolución espacial y se obtienen en 128-256 latidos cardiacos, que permiten ver la imagen posteriormente en modo cine representando un ciclo o latido cardiaco. Esto permite hacer un estudio funcional y de contracción cardiaca (imágenes multifase) con resolución temporal adecuada a los tiempos diastólico y sistólico final aislados. Además podemos detectar áreas de flujo turbulento, que se muestran como zonas negras ("vacío de señal"), lo que nos va a permitir diagnosticar "shunts" vasculares, comunicación interventricular (CIV) o interauricular (CIA), zonas de estenosis o insuficiencias valvulares.
  
  
  En el video adjunto se aprecia una secuencia EG en modo cine, mostrando una imagen típica de un shunt I-D residual en parche de cierre de CIV en paciente con Tetralogía de Fallot.
• Secuencias Angio-RM. Existen dos tipos de secuencias: sin o con contraste intravenoso.
  
  • La angio-RM sin necesidad de contraste, comprende una serie de secuencias EG que permiten una visualización no invasiva de la sangre en movimiento, basados en diferentes principios técnicos de RM que dependen principalmente de la velocidad de la sangre dentro del vaso (PC-Flow y "Time of Flight" o TOF).
    
    
  • En las secuencias con contraste intravenoso (Gadolinio), se aumenta la señal o brillo de las estructuras cardiovasculares durante el paso del contraste por el torrente circulatorio, de forma independiente de la velocidad de flujo y del ritmo cardiaco, permitiendo una adquisición en 3D de la zona a estudio.
    
    En la figura adjunta se aprecia una Angio-RM de aorta torácica con contraste intravenoso y reconstrucción VRT-3D. Hay una coartación de aorta corregida con técnica de Waldhausen, pero que presenta una hipoplasia de arco transverso y pequeña dilatación aneurismática residual. El godolinio produce el mismo efecto en los tejidos vascularizados, permitiendo valorar el comportamiento de masas cardiacas (tumores, quistes o trombos) o controlar el paso de contraste a través del miocardio (estudios de perfusión).
    
    
• Esta adquisición de datos nos permitirá un análisis posterior muy detallado de la morfología vascular y de sus relaciones anatómicas, mediante reconstrucciones especiales en una consola auxiliar (MPR, MIP, "Volume Rendering", SSD).

PREPARACION DEL PACIENTE

Para realizar los estudios de RM es aconsejable una mínima colaboración por parte del paciente, aunque no es estrictamente necesaria. Para obtener una imagen de mayor calidad es preciso mantener la respiración y evitar movimientos durante la exploración. Para ello debemos entrenar previamente al paciente. Este entrenamiento es muy importante, sobre todo en los niños (en general, mayores de 6-7 años), a los que deberemos "convencer" y con quienes se mantiene un diálogo constante a largo de toda la exploración (aproximadamente 20-45 minutos).

No obstante, en la mayoría de los niños menores de 6-7 años, esto es inviable (no colaboración) y deberemos sedarlo o anestesiarlo. En estos pacientes realizamos los estudios con respiración libre y ajustando al máximo los parámetros a la frecuencia cardiaca de los niños (más rápida).

En nuestro centro (Hospital Universitario La Paz), la mayoría de las exploraciones pediátricas se realizan con una técnica implantada por el servicio de Anestesia y Reanimación Pediátrica, basada en una inducción progresiva con un gas anestésico (sevofluorano) que permite la respiración libre del niño, sin intubación traqueal. Los pacientes deberán permanecer en ayunas durante un periodo mínimo de aproximadamente 4 horas para los lactantes, 6 horas en menores de 2,5 años y de 8 horas en mayores de 2,5 años, según la tabla adjunta.

INDICACIONES PARA LA PRACTICA DE UN ESTUDIO DE RM EN CARDIOPATIAS CONGENITAS

Actualmente, es posible definir entidades clínicas concretas en cuyo proceso es útil la RM, siempre y cuando se lleve a cabo por un grupo clínico iniciado en la técnica y con un equipamiento adecuado. El comité de la Sociedad Europea de Cardiología y la Asociación de Cardiólogos Pediátricos Europeos, junto con un grupo de Radiólogos, han dividido las indicaciones clínicas para la práctica de una RM en 4 categorías principales: apropiadas, aceptables, raramente justificadas y no indicadas En la tabla adjunta se exponen las indicaciones en CPC:

La RM es superior en adolescente/adultos que en niños pequeños.

En general la RM ( también la ecocardiografía transesofágica (ETE)), es de mayor utilidad en los niños mayores y adultos que en los niños pequeños. Y esto porque:

• La ecocardiografía en los adolescente y adultos tiene más limitaciones y es difícil de obtener imágenes de calidad, por lo que la RM crece en importancia como método no invasivo.
  
• Una adecuada RM requiere colaboración por parte del paciente, en concreto exige ausencia de movimientos e incluso respiración pausada. Esto es fácil en los adultos y adolescente pero difícil o imposible en niños. Si estos son menores a 6-7 años es necesario anestesia general, por lo que la RM deja de ser un método no invasivo.
  
• La mayoría de los equipos de RM de alto campo no disponen de secuencias específicas para niños o pacientes de bajo peso, por lo que hay que adaptar de la mejor manera posible algunas secuencias.

La RM ha desplazado al cateterismo diagnóstico en el adolescente/adultos.

Las imágenes (fotos y videos) proporcionadas por la RM son de tal calidad que ha desplazado al cateterismo como método de elección diagnóstico en las CPC, ya que la RM es un método 1) no invasivo y además 2) no utiliza contraste yodado (pacientes alérgicos) ni radiaciones ionizantes o rayos x (como en el cateterismo). Estas ventajas son de gran relevancia en pacientes que reciben o han recibido altas dosis de radiación con múltiples cateterismos.

En nuestra experiencia, la angio-RM evita ya el cateterismo diagnóstico en caso de sospecha de anillo vascular (arco aórtico doble, arco derecho, etc..).

En la figura se observa un anillo aórtico completo. También se evita en las patologías de aorta torácica (coartación) y en los drenajes venosos anómalos sistémicos y pulmonares (parciales o completos).

En la figura se observa un síndrome de la cimitarra con morfología típica de la vena de drenaje infradiafragmático, asociado a hipoplasia pulmonar ipsilateral y desplazamiento de estructuras mediastínicas.

En esta figura se observa DVPA parcial del hemitórax izquierdo a un colector (flecha) que drena en la vena innominada.

La RM ha conseguido desplazar al cateterismo de control en la patología de arterias pulmonares, que se realiza con fines terapéuticos: angioplastias, oximetrías y medida de presiones.

En la figura se objetiva la imagen cardiaca de un paciente con corrección de TGA mediante técnica de Jatene o Switch arterial: las arterias pulmonares abrazan a la neoaorta. No es raro encontrar compresión de las ramas pulmonares; en este caso podemos observar una estenosis de la arteria pulmonar derecha.

La RM incluso compite con la ecocardiografía transtorácica en el adolescente/adultos.

Actualmente, los avances tecnológicos están poniendo a la RM en el mismo rango de competitividad que la ecocardiografía en todas las áreas: valoración morfológica (cámaras cardiacas, válvulas, determinar vasos colaterales en la coartación y anomalías pulmonares) y estudios funcionales o cuantificación del flujo (cuantificar los 'shunts', el flujo de arterias pulmonares y cuantificar la regurgitación valvular).

Es superior a la ecocardiografía en el diagnóstico de la patología extracardiaca.

No obstante y como es de suponer, sigue siendo necesaria la realización de todas las pruebas diagnósticas disponibles (ETT, ETE o cateterismo diagnóstico) en los casos muy complejos, en donde cualquier información aportada parece poca.

CONTRAINDICACIONES:

La principal contraindicación para realizar una RM cardiovascular es la presencia de marcapasos intracavitario dependiente.

Como en el resto de las exploraciones están también contraindicados: estimuladores eléctricos nerviosos, implantes cocleares, cuerpos extraños metálicos libres en globo ocular u otras localizaciones, clips de aneurismas cerebrales y las grapas metálicas quirúrgicas de localización cutánea (en general, materiales ferromagnéticos).

No serán contraindicación absoluta el marcapasos epicárdico residual ni las grapas y material de sutura metálica torácicos (esternales, by-pass o hemostasia), presentes en la mayoría de los pacientes que acuden para control postquirúrgico; tampoco lo son los stents intravasculares de última generación (no ferromagnéticos), aunque provocarán pérdidas de señal y artefactos de imagen, con la consiguiente dificultad diagnóstica.

Las prótesis valvulares o de otros territorios (osteoarticular...) suelen estar compuestas de materiales no ferromagnéticos, no contraindicando la exploración. (www.mrisafety.com).

NUESTRO PROTOCOLO DE ESTUDIO CARDIOVASCULAR.

Tomografía computarizada multicorte (TC-MD) en las CPC

La tecnología de la TC-MD se ha ido desarrollando progresivamente a lo largo de los años. Ha pasado de ser un aparato lento que barría una parte del cuerpo lentamente y "corte a corte" a ser una exploración sumamente rápida, que es capaz de aportar datos volumétricos de todo el cuerpo en escasos segundos. Esto se ha conseguido aumentando el nº de detectores o lectores de los rayos X (actualmente hasta 64) que atraviesan el cuerpo humano con un solo haz de RX que gira 360º y una mesa que se desplaza a lo largo de un aro emisor-receptor. Como en el caso de la RM, logra imágenes de alta resolución temporal y espacial, por lo que la convierte en una técnica ideal para estudiar la morfología de los vasos, su pared, las anastomosis quirúrgicas, vía aérea, parénquima pulmonar y a veces valoración de la función ventricular.

En relación a la RM tiene ventajas y desventajas:

• Ventajas:
  • Un tiempo de exploración más corto. En los niños, permite emplear menos sedación / anestesia, comparado con la RM (menos tiempo de exploración, mayor colaboración..)
  • Incluso es compatible en pacientes con marcapasos y dispositivos metálicos.
  • Mayor disponibilidad de la sala, que en el caso de la RM. Proporciona a la TC-MD mayor protagonismo como herramienta de diagnóstico en el seguimiento y detección de complicaciones tardías.
  • Valoración simultanea del corazón y pulmón con sus vías aéreas.
• Desventajas
  • La radiación, a veces intensa, y los efectos adversos del contraste yodado. Es el principal factor limitante para realizar una TC-MD, sobre todo en niños, ya que van a necesitar múltiples controles evolutivos a lo largo de toda su vida y la dosis de radiación se va sumando prueba tras prueba. Hay que tener en cuenta el peso del paciente para intentar ajustar lo mejor posible los parámetros del equipo a la hora de programar el estudio.
  • Una frecuencia cardiaca elevada (mayor movimiento) (>75 latidos/min), típica de los niños más pequeños limita la calidad de las imágenes. También lo limitan las arritmias y extrasístoles.
  • Menor aporte de información funcional (función ventricular) que la RM
  • Además, las calcificaciones vasculares o material quirúrgico pueden distorsionar la imagen y dificultar ver bien la luz del vaso. Los marcapasos y otros dispositivos metálicos también pueden producir artefactos, aunque en los TC-MD de última generación, todos estos artefactos son menores. Esto, sin embargo, ocurre también en la RM.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE:

Antes de la exploración es necesario estar en ayunas, 4 horas en lactantes y 6 horas en el resto de los pacientes, para evitar problemas secundarios (aspiración), bien por la anestesia o por reacciones adversas al contraste.

En los pacientes que colaboran ensayaremos la respiración antes de empezar el estudio.

Además necesitamos canular una vena periférica o vía de acceso disponible para inyectar contraste yodado.

Colocaremos los electrodos de electrocardiograma en los casos en que haya que valorar las cavidades cardiacas.

INDICACIONES:

Las principales indicaciones para realizar una TC-MD en pacientes con CPC incluyen:

• Patologías cardiacas
  • vasos coronarios
  • cardiopatías complejas, evaluación postquirúrgica, marcapasos…
• Patología extracardiaca
  • Anomalías del arco aórtico
  • Estenosis traqueobronquial por anillos vasculares
  • Arterias y venas pulmonares
  • Venas sistémicas y situs visceral
• Pacientes
  • portadores de marcapasos,
  • con claustrofobia,
  • con dispositivos metálicos (cables de marcapasos temporal, stents intravasculares, tubos protésicos, etc...) y
  • pacientes en situación clínica muy grave y de difícil control o postquirúrgico inmediato que necesitan un estudio rápido (5-10 minutos).

IMÁGENES:

Paciente de 5 días de vida con sospecha de interrupción arco aórtico, donde podemos ver el escaso calibre del arco aórtico (hipoplásico) y un ductus aumentado de tamaño.

Paciente de 6 años con clínica respiratoria que presentaba un arco aórtico doble completo, con asimetría de ramas, siendo de mayor calibre el lado derecho. En la reconstrucción 3D de la vía aérea se aprecia la estenosis que produce en la luz traqueal.

Paciente de 16 años de edad con una coartación de aorta tratada con un stent, proyección MIP (Izda.) y recosntrucción VRT-3D (Dcha.).

Niño de 1 año con estenosis muy llamativa de las venas pulmonares (Izda.). CIA del foramen oval permeable (Dcha.).

Paciente de 8 años, con enfermedad de Kawasaki e imagen de aneurisma de ACI y pared parcialmente calcificada.

Niña de 3 años con nacimiento anómalo de la ACI en el tronco pulmonar y posterior corrección, con reimplantación en aorta mediante un tubo de dacron.