Cicatrización y cuidado de las heridas

Siempre que incidimos la piel en una intervención quirúrgica tenemos como consecuencia una cicatriz. La cicatrización cutánea es el proceso de reparación del epitelio y el reemplazo de la dermis por un tejido fibroso constituido fundamentalmente por colágeno.

El cirujano debe favorecer la tendencia natural que tienen los tejidos a cicatrizar facilitando este proceso mediante el cierre primario de la herida con diferentes técnicas de sutura.

En cirugía cardiaca el abordaje más frecuente es el vertical medioesternal. El abordaje  por toracotomía derecha o izquierda es menos frecuente; sin embargo la cicatriz que deja no sólo es menos visible que la de la esternotomía, sino que cicatriza mejor y son raras las cicatrices hipertróficas en los lados del torax. Las vías de abordaje se escogen según la patología y/o técnica a realizar. Hay algunas, como el cierre de una CIA, que pueden ser realizadas por esternotomía o por toracotomía, aunque esta es algo más incómoda para el cirujano. En las niñas, solemos realizar el cierre de la CIA por toracotomía, para evitar la cicatriz tan visible de la esternotomía y su posible evolución a la hipertrofia, o bien por esternotomia pero a través de una incisión esternal pequeña, xifoidea, y que vien a ser la tercera parte de las incisiones esternales normales.

 En los niños y pacientes jóvenes la cicatrización es más rápida que en el adulto, y en determinadas zonas del cuerpo hay una predisposición a generar cicatrices patológicas: cicatrices hundidas, dehiscentes, retráctiles, o lo que es más frecuente la denominada cicatriz hipertrófica. Esta cicatrización anómala consiste en un aumento del espesor de la propia cicatriz con enrojecimiento y a menudo pequeñas arañas vasculares acompañado de picor y a veces incluso dolor. El grado extremo de este proceso es el denominado queloide en el que la sobreelevación rebasa los márgenes de la propia cicatriz y se extiende hacia la piel normal. Las cicatrices hipertróficas y queloideas son más frecuentes en raza negra, en niños y en la región de los hombros y área preesternal en que la cicatriz hipertrófica o queloidea es muy frecuente, aún extremando las precauciones en la sutura quirúrgica.

El tratamiento de las cicatrices hipertróficas y de los queloides se puede clasificar en tres grupos de procedimientos:

1. Tratamientos tópicos.
   1. cremas de silicona: “Dermatix pomada” 
   2. spray desilicona: “Dermatix gel”
   3. apósitos adesivos de silicona: “Siligel”, “Mepiform”, “Sil-K”, etc.
      
      
   4. adesivos com biopolímeros: “Trofolastín”
      

Estos procedimientos son eficaces en los casos más leves de cicatrización patológica. Deben iniciarse una vez que la herida haya terminado totalmente de cicatrizar (dos meses?) y los efectos pueden apreciarse a  las 4 semanas. Se recorta un parche con la extensión necesaria para cubrir la herida y se pega directamente a la piel. (Ver figuras).

2. Presoterapia: Mallas o prendas elásticas conformadas a medida para presionar la  cicatriz hipertrófica o queloidea. El mayor inconveniente de la presoterapia es la intolerancia por parte del paciente y la dificultad de comprimir adecuadamente el área preesternal. Además es imprescindible una presión constante durante al menos tres meses.
3. Corticoides.
   1. En los casos leves, aplicación tópica de cremas con corticosteroides: “Diproderm”, “Celestoderm”, “Claral”, Trigon pomada, etc..
   2. En los casos más severos, infiltración intralesional de: “Trigón Depot” (Triancilonona), “Celestone Cronodose” (Betametasona) o “Cortidene Depot” (Parametasona). La infiltración se realiza cada dos o tres semanas y normalmente se obtiene el resultado deseado en tres o cuatro meses.

En los casos en que estos procedimientos conservadores no dieran los resultados apetecidos, se debe realizar extirpación quirúrgica parcial o total de la cicatriz combinada con los tratamientos conservadores.

Debe evitarse el rascado y el sol nunca es bueno para la piel, y mucho menos para las cicatrices pues favorecen la hipertrofia. Sin embargo no es necesario tener al niño en la playa, en el verano, con ropa para proteger la cicatriz del sol; basta con aplicar cremas protectoras solares con factor de protección solar alto (“Sun protection factor”, SPF de 20), muy alto (40) o total (60).

© Jesús Barros Martínez