La Operación
Anestesia¿En qué consiste?
Hay dos tipos básicos de operaciones en las cardiopatías congénitas:
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Cirugías que no requieren circulación extracorpórea (cirugías a corazón cerrado o cerradas
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Cirugías que la requieren (cirugías a corazón abierto o abiertas).
Las primeras son en general operaciones que actúan sobre los grandes vasos que entran o salen del corazón o sobre el propio corazón pero por fuera. Las segundas son operaciones que actúan en el interior del corazón.
No hay que confundir las operaciones cerradas y abiertas con paliativas y correctoras.
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Las paliativas son operaciones que persiguen un resultado temporal y requieren una segunda operación.
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Las correctoras persiguen la curación total como resultado definitivo.
Hay cirugías abiertas paliativas como la operación de Norwood y correctoras como el Jatene, y cirugías cerradas paliativas como la fístula sistémico pulmonar y correctoras como la aortoplastia en una coartación de aorta.
Para realizar las técnicas quirúrgicas en el interior del corazón, los cirujanos necesitamos trabajar en un corazón sin sangre y quieto (sin latir). Para ello usamos la circulación extracorpórea que consiste en una máquina (Ver foto adjunta) que hace las veces de corazón (nº 3 en la foto) (impulsa la sangre a presión), pulmón (nº 2 en la foto) (la oxigena) y riñón si es necesario (nº 1 en la foto) (la filtra) permitiendo que el corazón y pulmón propios estén sin sangre y en reposo, mientras que el resto del cuerpo se mantiene con su flujo correspondiente de sangre oxigenada que proviene de la máquina.
En los esquemas circulatorios adjuntos, fundidos en uno sólo (ATENCIÓN ESTÁ PENDIENTE DE ARREGLO; NO FUNCIONA DE MOMENTO):
En la circulación normal
La sangre sin oxígeno (color azul) llega a la aurícula derecha (AD) a través de las venas cavas (CAVA); de la aurícula derecha (AD) pasa al ventrículo derecho (VD), a la arteria pulmonar (AP) y a los pulmones (P). En los pulmones se oxigena la sangre y regresa ya oxigenada (color rojo) a la aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aorta (Ao) y a todo el cuerpo (C). De la aorta nacen innumerables ramas que llevan la sangre a todos los órganos y tejidos. Las primeras de estas ramas son las arterias coronarias que llevan sangre oxigenada (roja) al propio corazón y las del sistema nervioso central (SNC) que llevan la sangre oxigenada al cerebro. La sangre ya sin oxígeno (azul) regresa al corazón, a la aurícula derecha (AD) a través de las venas cavas (CAVA) cerrándose el círculo.
En la circulación extracorpórea con el corazón latiendo
La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) se desvía parcialmente a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y oxigenada (color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente desde la que se distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el riñón. Parte de la sangre no se desvía y avanza normalmente a través del corazón. Este late y bombea sangre pero mucho menos que lo normal, por lo que "descansa", disminuyendo su trabajo. Esta técnica se realiza para cirugías que se realizan en los grandes vasos o como parte integrada en las grandes cirugías antes y después de clampar la aorta.
En la circulación extracorpórea con clampaje aórtico
La sangre no oxigenada (azul) que regresa al corazón por las venas cavas (CAVA) se desvía totalmente a través de unos tubos de plástico especiales a la máquina de extracorpórea (bomba), donde se oxigena, se calienta o enfría, se filtra y oxigenada (color rojo) se envía de nuevo a presión a la aorta (Ao) del paciente desde la que se distribuye por todo el cuerpo, especialmente por el Sistema Nervioso Central (SNC) y el riñón. El corazón y los pulmones quedan exangües y sin actividad aislados entre dos clanes (clanes A y B). Inevitablemente algo de sangre pasa a través de vasos secundarios y colaterales (CSC) al corazón proveniente de ramas de la aorta Esta técnica es la más usada y es esencial para poder trabajar dentro del corazón.
La circulación extracorpórea no es tan perfecta como la circulación humana y podría salir dañado algún órgano principal. Para evitarlo, sobretodo en niños pequeños, se enfría al niño (hipotermia moderada o profunda), enfriando la sangre a su paso por la máquina para conferir a los órganos principales una protección general y/o para permitir disminuir el flujo de la máquina (bajo flujo) en momentos concretos en los que la sangre que vuelve al corazón por colaterales enturbie el campo operatorio. El frio hace más resistentes a los órganos humanos protegiéndoles de la falta de sangre por lo que prolonga el tiempo de seguridad para que podamos operar con tranquilidad y precisión.
En la circulación extracorpórea con cardiopléjia
Pero la masa muscular cardíaca o miocardio también necesita sangre oxigenada para mantenerse y poder latir con fuerza después de la operación; si la operación dura mucho y el corazón no recibe sangre por las arterias coronarias el miocardio puede deteriorarse irreversiblemente impidiendo que lata adecuadamente causando la muerte del niño al finalizar la operación y retirar la circulación extracorpórea. Para proteger al corazón se administra intermitentemente una solución especial que se llama cardiopléjia hemática que proporciona al miocardio frío, quietud, oxígeno y otros factores beneficiosos sanguíneos, quedando así bien protegido para poder contraerse con fuerza después de retirar la circulación extracorpórea.
En la circulación parada o parada circulatoria
En niños muy pequeños y/o en correcciones muy complejas incluso se detiene la máquina de circulación extracorpórea quedando corazón y máquina parados (se clampan los tubos que van o vienen a la máquina desde el niño) (clanes C y D) para permitir una más adecuada corrección quirúrgica sin sangre ninguna y sin cánulas que estorben (parada circulatoria). Lógicamente para asegurar que ningún órgano quede lesionado al estar sin flujo sanguíneo durante un tiempo, se enfría previamente al niño hasta 15 grados ºC rectal (hipotermia profunda). A esta temperatura los órganos principales pueden estar sin sangre y sin daño durante un tiempo prolongado, el necesario para poder corregir bien la cardiopatía.
Anticoagulación
La circulación extracorpórea exige anticoagular la sangre para que no se coagule en contacto con los tubos que van y vienen de la máquina; cuando termina la operación hay que neutralizar el anticoagulante para evitar las hemorragias postoperatorias.