Web de las
Cardiopatías Congénitas
por el Dr. Fernando Villagrá
 
Proceso Quirúrgico en las cardiopatísa congénitas. La Operación
Anestesia en la cirugía de las cardiopatías congénitas



Dr. Ángel L. Jerez Matas
Anestesiólogo UCC, HU Montepríncipe y HU 12 Octubre

Definición y conceptos de anestesia

La cirugía cardiaca infantil, tiene como objetivo la reparación de los defectos cardiacos congénitos y aquellos que pudieran aparecer en los niños después del nacimiento. La anestesia en la cirugía cardiaca infantil y en los cateterismos cardíacos, tiene como objetivo proporcionar al niño analgesia absoluta, sueño y relajación, así como ofrecer la seguridad y las condiciones adecuadas para la realización de la cirugía o cateterismo del paciente. 

La anestesia proporciona 1) Analgesia, 2) Sedación y sueño, 3) Relajación muscular y 4) Asistencia respiratoria y 5) Asistencia cardiaca. Hay anestesia general y local o combinada. De todo ello se encarga el anestesista.

  • La analgesia suprime el dolor. Las drogas analgésicas son administradas durante y posteriormente a la operación

  • La sedación proporciona sueño y las drogas hipnóticas y sedantes provocan el sueño del paciente. Además muchos fármacos hipnóticos proporcionan amnesia de forma que no sea consciente de la operación y no se acuerde de ella. Anula la ansiedad y agitación

  • La relajación muscular se logra administrando drogas paralizantes de forma que permita una fácil ventilación con el respirador (no oponga resistencia) y evite movimientos involuntarios del paciente que pueden malograr la operación. Lógicamente los relajantes se combinan con los analgésicos y sedantes

  • Asistencia respiratoria: Hay múltiples técnicas. La más frecuente en cirugía cardiaca es la administrada por máquinas (respirador mecánico) para respirar. Estas máquinas envían el aire y oxígeno a los pulmones del paciente a través de un tubo, que se introduce en la tráquea (tubo endotraqueal). Los médicos en lenguaje coloquial hablamos de pacientes intubados cuando están con asistencia respiratoria mecánica y extubados cuando el paciente respira por sí mismo

  • En cirugía cardiaca siempre hace falta algún tipo de asistencia cardiaca, en general drogas que ayudan al corazón a funcionar bien.

La anestesia puede ser general o local:

  • En la general se administra fármacos en vena o inhalados cuya acción se extiende a todo el cuerpo. Es la anestesia habitual en cirugía cardiaca

  • En la local se inyecta un anestésico en la zona a operar (en general pequeña) para adormecer dicha zona. El paciente está despierto y consciente aunque también puede estar sedado con fármacos de acción superficial.

 

Tipos de cirugía y anestesia

Hay muchos tipos de anestesia. En cardiopatías congénitas los tipos de anestesia están en función del tipo de operación. Podemos considerar tres técnicas que requieren anestesia:        

  • Cirugía a corazón abierto: Se realiza cuando el defecto cardiaco obliga a la apertura del corazón para que éste sea reparado, en cuyo caso se precisa de una máquina de circulación extracorpórea (ver el correspondiente capítulo en esta web). Son las cirugías abiertas. El uso de esta máquina permite detener el corazón y al mismo tiempo asegurar la circulación sanguínea en el resto del organismo. Esto hace posible la reparación de los defectos musculares cardíacos, las válvulas cardíacas o los vasos sanguíneos que presentan anomalías. Después de hacer la reparación, la máquina se retira y el corazón empieza a funcionar de nuevo con ayuda de medicamentos, proporcionados por el anestesiólogo, que favorecen la funcionalidad cardiaca y que ayudan a mantener estable el corazón después de la reparación quirúrgica. El esternón y la incisión cutánea se cierran una vez finalizada la cirugía reparadora y retirada la circulación extracorpórea. En estas operaciones, la anestesia es siempre general

  • Cirugía Cerrada: Para algunas reparaciones de defectos cardíacos, no es necesario la circulación extracorpórea. Son las cirugías cerradas. El abordaje quirúrgico habitual en estas cirugías es la toracotomía lateral, entre las costillas, con el paciente acostado de lado. Algunas se hacen también por esternotomía. Desde el punto de vista anestésico, además de realizarse anestesia general, antes de la cirugía se inyecta un anestésico local con efecto de larga duración en la zona donde se va a realizar la incisión quirúrgica anestesiando los nervios intercostales próximos a la incisión, para evitar un postoperatorio doloroso y asegurar la confortabilidad del paciente cuando despierte

  • Cateterismo: Otra manera de reparar defectos cardíacos es insertar algunos tubos pequeños (catéteres) en una arteria, vena o ambas, de la pierna y hacerlos subir hasta el corazón. Sólo algunos defectos cardíacos se pueden reparar de esta manera mediante colocación de dispositivos. (Ver capítulo de cateterismo terapéutico en esta web). En otras ocasiones esto no es posible y el cateterismo puede ser un estudio fundamental para diagnosticar de manera clara algunas malformaciones no diagnosticables por otros procedimientos diagnósticos (Ver capítulo de cateterismo diagnóstico en esta web). Con frecuencia estas técnicas se hacen con asistencia respiratoria espontánea en la que el paciente respira el mismo sin ayuda de máquina respiratoria, pero al igual que en el procedimiento anterior se encuentra completamente dormido y totalmente analgesiado

 
 

Anestesia en las Cirugías Abiertas y Cerradas

Antes del procedimiento

Estado de salud
Es importante que el niño se encuentre en buen estado de salud para la cirugía. Si en los días previos, el paciente presenta tos, fiebre o cualquier signo de infección debe comunicárselo inmediatamente al pediatra para ponerlo en tratamiento y al cirujano por si éste considera necesario posponer la fecha de intervención.

Exámenes previos
Antes de operar es necesario hacerse un análisis de sangre (hemograma completo, electrolitos, factores de coagulación y "pruebas cruzadas"). Lógicamente ha sido evaluado por el cardiólogo que ha realizado la historia clínica, el examen físico del paciente, el electrocardiograma (ECG), ecocardiografía y cateterismo cardíaco (en algunos casos)

Medicación previa
Siempre debe comentar al pediatra, cardiólogo o al anestesiólogo qué fármacos toma el niño en el momento actual, incluyendo medicamentos, vitaminas y otros productos que hayan podido ser comprados sin receta.

Durante los días previos a la cirugía, si el niño toma anticoagulantes (fármacos que dificultan la coagulación de la sangre), como warfarina (sintron), heparina o fármacos derivados de la aspirina, hable con el cardiólogo acerca de cuándo dejar de administrárselos si fuese necesario. En general no se toman fármacos el día de la operación pero pregúntele al cardiólogo o al anestesiólogo si hay algún fármaco que deba continuar tomando el día de la cirugía

El día de la cirugía:

Ingreso
Ingresará el día anterior o el mismo día de la operación. El anestesiólogo inmediatamente antes de la operación, lo visitará y hará una comprobación rutinaria de que todo se encuentra en orden para la realización de la cirugía: Estado de salud del niño, analíticas, radiografías, control de sangre en banco de sangre..., consentimientos informados y últimas aclaraciones que los padres puedan necesitar. A continuación, en la habitación, se realizará en los casos indicados una premedicación (se administran sedantes) al niño para que éste llegue en las mejores condiciones de tranquilidad y sedación al quirófano.

El ayuno
Con la anestesia puede haber vómitos que pueden ser aspirados hacia los pulmones. Es por ello que el estómago debe estar vacío antes de la anestesia. Debido a este motivo, los niños que se van a operar deben de estar en ayuna absoluta (ni comida ni bebida) antes de la operación

  • Los lactantes menores de 1 mes deben estar en ayunas al menos 3 horas antes de la operación

  • Los lactantes 1-12 meses deben estar en ayunas al menos 4-6 horas antes de la cirugía (4 h. solo si toman líquidos claros como agua, infusión o zumo. Con otros alimentos o bebidas incluida la leche, serán 6 horas)

  • Los demás niños de 12 meses en adelante deben estar en ayunas al menos 6 horas antes de la cirugía

  • El suministro de cualquier fármaco que el pediatra o cardiólogo le haya indicado tome el mismo día de la cirugía, se hará con un pequeño sorbo de agua.

 

El quirófano: 

¿Qué tipo de anestesia recibirá el niño?
Todas las intervenciones en cirugía cardiaca pediátrica se llevan a cabo bajo anestesia general. El anestesiólogo en cirugía cardiaca infantil es un especialista en anestesia infantil que se dedica exclusivamente a este tipo de intervenciones 

¿Cuándo comienza la anestesia?
En algunos casos se inicia en la habitación del paciente de manera habitual con la administración de un fármaco sedante por nariz o por boca. Una vez sedado pasa en la cama hasta el quirófano. Este tipo de sedación hace que el niño posteriormente no recuerde nada. En quirófano se inicia la anestesia a través de una mascarilla facial que tiene una especie de globo en su extremo. A través de ella se introduce un gas anestésico que hace que el niño se duerma en 30 a 60 segundos. Por lo tanto los niños no sufren con la anestesia, pues sin pincharles, se duermen con el gas inmediatamente. Después una vez dormidos, se pinchan las venas y arterias necesarias.

En los niños de más de 30 kg utilizamos una inyección intravenosa para iniciar la anestesia. En ese caso, le explicaremos el procedimiento antes de realizarlo y si a pesar de ello el niño se encuentra atemorizado o con miedo al dolor, se usará el mismo procedimiento que con los pequeños, es decir, la inhalación de gas anestésico. Debe asegurarle a su hijo que nadie le hará nada por sorpresa y sin aviso previo.

Monitorización
Una vez dormido se procede a la canalización de una vena para administración de sueros y medicación. Se intuba al paciente, se le conecta a ventilación mecánica y finalmente se completa la monitorización con electrocardiograma continuo, saturación arterial, saturación cerebral y acceso a vena central y arteria para la complementación de la monitorización hemodinámica. Con el paciente estabilizado y en las condiciones adecuadas se inicia la cirugía

 ¿Cuánto tiempo dura la anestesia?
El tiempo que dura la cirugía. Se dispone de un gran número de dispositivos mecánicos que permiten la administración de fármacos de manera continuada y siempre adaptada a la edad y el peso del niño, de tal forma que el sueño, la analgesia y la relajación del paciente está asegurada mientras dura la cirugía y posteriormente puede ser continuada en UVI. Así, hasta que las condiciones de bienestar cardíaco del paciente aconsejen su retirada

¿Tiene algún riesgo?
El  riesgo es mínimo y generalmente suele estar relacionado con la patología de base del paciente. Si bien existe riesgo de complicaciones por la anestesia general, en la actualidad éste se ha reducido mucho por la incorporación de tecnología en la monitorización, la calidad de los medicamentos y drogas anestésicas modernas, la infraestructura del quirófano y la capacitación profesional especializada

¿Cuánto  tiempo tardará en despertarse después de la operación?
Esto siempre depende del tipo de intervención. En la cirugía de las cardiopatías congénitas el paciente es despertado cuando las condiciones de funcionamiento cardíaco así lo aconsejan. Se hace en general en las primeras horas (operaciones sencillas), días o alguna semana (en operaciones complejas). En algunas operaciones (no complejas) se extuba al paciente en quirófano y llega a intensivos respirando él mismo.

 

Postoperatorio

La mayoría de los niños que se someten a una cirugía a corazón abierto necesitan permanecer en la unidad de vigilancia intensiva (UVI) entre 2 y 4 días inmediatamente después de la intervención quirúrgica, siempre y cuando no existan complicaciones, ya que en esas circunstancias la estancia puede ser más prolongada. Normalmente permanecen en el hospital de 5 a 7 días más después de salir de la UVI. Las estancias en la unidad de cuidados intensivos y en el hospital normalmente son más cortas para pacientes sometidos a cirugía a corazón cerrado.

Durante la estancia en la UVI (ver capítulo de intensivos en esta página web), su hijo tendrá inicialmente todos los elementos con los que sale de quirófano: Un tubo en la vía respiratoria (endotraqueal) y un respirador para ayudarlo a respirar y se le mantendrá dormido (sedado) mientras esté con el respirador.

Una o más cánulas pequeñas en vena (vía intravenosa) para suministrar líquidos y medicamentos, una cánula en una arteria (vía arterial), una cánula en una vena central (yugular o femoral), uno o dos tubos pleurales (tórax) para drenar aire, sangre y líquido de la cavidad torácica, una sonda a través de la nariz hasta el estómago (nasogástrica), una sonda en la vejiga para drenar y medir la orina durante varios días. Varios cables eléctricos y sondas utilizados para monitorización y eventualmente para uso de marcapasos externo.

Cuando su hijo salga de la UVI, se le quitarán la mayoría de las sondas y cables. Pasará a la planta y cuando su estado de salud así lo aconseje será dado de alta a casa. 

 

Anestesia en el cateterismo

La anestesia en este tipo de procedimientos, puede realizarse con el paciente intubado y conectado a ventilación mecánica, procedimiento usado en pacientes graves o procedimientos muy complejos. Otra manera sería en ventilación espontánea en la que el paciente respira espontáneamente sin ayuda de máquina respiratoria, pero al igual que en el procedimiento anterior se encuentra completamente dormido y totalmente analgesiado. Esta otra alternativa se realiza en procedimientos cortos, colocaciones de dispositivos intracardíacos y sobre todo en pacientes muy estables. Ello permite habitualmente que el paciente salga del procedimiento sin ningún tipo de ayuda mecánica para respirar, lo que en muchas ocasiones favorece el alta precoz a la planta

 

 
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