Asistencia Circulatoria
ECMO y VAD
Dr. Luis Guereta
Cardiólogo cardiopatías congénitas. HU La Paz
Los dispositivos mecánicos de asistencia circulatoria se emplean para suplir la función del corazón, en casos de insuficiencia cardiaca severa refractaria al tratamiento médico.
La insuficiencia cardiaca puede ser de origen agudo o crónico. La causa más frecuente de insuficiencia cardiaca aguda es la miocarditis aguda (infección vírica), o bien la ocasionada por una operación cardiaca y se manifiesta en el postoperatorio, mientras que la causa más frecuente de insuficiencia cardiaca crónica son las enfermedades congénitas del corazón al encontrarse evolutivamente en su estadío final En otros casos (menos frecuentes en niños y más frecuentes en adultos), la alteración de la función de los ventrículos del corazón es secundaria a alteraciones propias de la función del músculo cardiaco, bien por mala contractilidad (miocardiopatías dilatadas), por excesiva hipertrofia de las paredes cardiacas (miocardiopatías hipertróficas) o por excesiva rigidez de la pared, lo que limita el llenado de los ventrículos (miocardiopatías restrictivas) (ver capítulo de miocardiopatías en esta web).
Por otro lado, los pacientes con cardiopatías congénitas recién operados, necesitan tratamiento intensivo para superar el postoperatorio y cualquier situación de deterioro de la función cardiaca. (Ver Intensivos/UCI en esta web). Este tratamiento consiste en el uso de múltiples drogas de acción cardiaca, vascular, renal y otros órganos, así como administración de productos hemáticos (sangre, plasma, plaquetas, etc), y uso de técnicas sofisticadas como la diálisis peritoneal, hemofiltro, hipotermia, etc. Todo este conjunto de medidas constituyen el tratamiento habitual en CIP. Con este tratamiento salen adelante la inmensa mayoría de los pacientes. Cuando el deterioro de la función cardiaca es tan severo que ni siquiera la aplicación de todos estos medios es suficiente, recurrimos a la asistencia circulatoria mecánica.
Que es la asistencia circulatoria?
Consiste en ayudar al corazón en situaciones críticas con un dispositivo mecánico. Este dispositivo es en realidad una bomba cardiaca mecánica que lanza con fuerza la sangre a todo el cuerpo (sustituye o ayuda al corazón enfermo en su función de bombeo) de forma que todos los órganos estén bien perfundidos. Este sistema de bombeo puede tener acoplado un oxigenador para sustituir al pulmón en los casos en que la función del pulmón y la oxigenación esté también comprometida.
Es pues, un sistema muy parecido al de la máquina de circulación extracorpórea, con la diferencia que esta es para uso de unas horas (mientras dura la operación). Los sistemas de asistencia circulatoria a los que nos referimos en este capítulo están diseñados para mantener una asistencia circulatoria de larga duración, días, semanas, meses o años o definitiva.
Tipos de Asistencia Circulatoria Mecánica:
Primera clasificación
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ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation): Es el tipo de asistencia circulatoria más conocido. Proporciona bombeo de sangre (sustituye y ayuda al corazón) y oxigenación (sustituye o ayuda a los pulmones). Es, pues, una máquina de corazón-pulmón. (Ver ECMO y VAD en el siguiente capítulo de esta web).
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El VAD (Ventricular Assist Device). Sustituye solo al corazón, y en concreto a un ventrículo que suele ser el izquierdo. SU uso supone que la función pulmonar y de oxigenación del paciente es normal. (Ver ECMO y VAD en el siguiente capítulo de esta web).
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Balón de contrapulsador. Proporciona una ayuda reducida de bombeo al corazón.. Se limita a ayudar, nunca a sustituir al corazón. Consiste en un balón que se inserta en la aorta y se infla y desinfla acoplado al latido cardiaco, para favorecer la eyección de sangre del ventrículo izquierdo y su distribución a todos los demás órganos. Este es el dispositivo de asistencia ventricular más empleado actualmente en adultos, pero tiene grandes limitaciones en niños y prácticamente no se utiliza.
Segunda clasificación
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Dispositivos de flujo continuo Nuestro corazón cada vez que late lanza con fuerza una "ola" de sangre que se extiende por todas nuestras arterias, se sigue de un intervalo de tiempo y a continuación lanza otra "ola". Proporciona un flujo pulsátil con "olas" sucesivas y por tanto con "presiones altas" (la sistólica o cresta de la "ola") y "bajas" (la diastólica o valle de la "ola"). El flujo pulsátil es el normal, el más eficaz para perfundir los órganos de nuestro cuerpo y el de menos desgaste para la propia sangre. Los sistemas de flujo continuo bombean la sangre sin "olas", sin altos ni bajos, siempre a la misma presión. Los órganos no se perfunden tan bien como en el flujo pulsátil, siendo la perfusión tisular subóptima y la sangre sufre un importante deterioro con el tiempo. Su uso debe limitarse a unos días o semanas. EL ECMO y el VAD son sistemas de flujo continuo. Son los más fáciles de instaurar y los más baratos. A su vez estos sistemas pueden ser :
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De rodillo. La bomba es un rodillo que empuja la sangre dentro de un tubo que es el sistema de la máquina de circulación extracorpórea pero que está hoy día en desuso en los sistemas de asistencia circulatoria modernos, porque es más complejo su mantenimiento y altera más la sangre.
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Centrífugos (los más usados) pues son sencillos de manejo y no traumatizan tanto a la sangre permitiendo una mayor duración. El ECMO y el VAD pertenecen a este grupo.
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Axial (implantado dentro del propio vaso). Es como una hélice que dentro del vaso impulsa la sangre. Es caro y su uso se limita a los adultos.
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Dispositivos de flujo pulsátil, en que la sangre sufre menos deterioro y la perfusión tisular es más adecuada. Son sistemas de larga duración, pero caros. En general se usan en situaciones más "electivas", no de urgencia, y cuando se prevé que serán necesarios durante un largo tiempo. De acuerdo a la fuente de energía que usan son:
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Pneumáticos como el Berlin Heart. Es el dispositivo de elección cuando se prevé que la necesidad de asistencia ventricular va a ser por un tiempo prolongado. Se utiliza en general para poder aumentar el periodo de espera a un trasplante cuando lo situación es crítica. Actualmente, el dispositivo de AVM más empleado en la edad pediátrica es el EXCOR®, de la compañía Berlin Heart, que se puede utilizar desde recién nacidos hasta adultos (Ver el capítulo de Berlin Heart).
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Eléctricos
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Otras energías.
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Tercera clasificación
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Paracorpóreos: La bomba está fuera del paciente, es externa y se conecta al paciente por cánulas que van y vienen del corazón del paciente. EL Berlin Heart es paracorpóreo.
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Intracorpóreos: Se implantan dentro del paciente y la bomba se conecta por fuera con unos cables a consolas.
Indicación de la asistencia circulatoria
Unos y otros dispositivos de asistencia circulatoria y según sus características, se indican en diversas situaciones clínicas y/o con diversos objetivos clínicos, destacando:
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Hipoxemia severa preoperatoria. Es una asistencia circulatoria aguda y de corta duración. En casos con cianosis severa. Hay pacientes con cardiopatía congénita y escaso flujo hacia los pulmonares que ingresan en el hospital de urgencia en una situación de cianosis crítica con muy bajos niveles de oxígeno al tener una crisis hipoxémica o bien al cerrarse el ductus y reducirse el flujo pulmonar drásticamente. Estos pacientes que difícilmente toleran una operación inmediata por su mal estado clínico, pueden recuperarse sometiéndoles algún tipo de asistencia circulatoria con oxigenador (ECMO), mejorar su situación clínica y posteriormente sometiéndoles a la cirugía pero en buen estado clínico.
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Como puente a la recuperación. Es una asistencia circulatoria aguda y de corta duración. Su objetivo es proporcionar tiempo al corazón para que se recupere. Son tres las situaciones más conocidas, la situación del paciente recién operado con una evolución en intensivos crítica (a esta situación la llamamos "postcardiotomía", porque a todos los pacientes que operamos abrimos el pericardio), la ocasionada por una miocarditis aguda y finalmente la que ocurre tras una parada cardiaca. En los tres casos se considera que la situación es transitoria y que el corazón tiene posibilidades de recuperarse; solo necesita ayuda temporal. Los dispositivos de más uso en esta situación temporal "corta" es de nuevo el ECMO.
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En la situación postcardiotomía con el ECMO se logra una supervivencia del 40-50%, pero 9-10% de los casos requieren finalmente trasplante cardiaco para sobrevivir, al no recuperarse el corazón con el ECMO. Si el ECMO no va bien en 10 días se aconseja pasar a VAD pulsátil (Berlin Heart) camino del trasplante.
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En la miocarditits aguda con fallo miocárdico es necesario por veces una asistencia circulatoria porlongada (2-4 semanas) para que se recupere.
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Post-parada cardiaca (en resucitación). Se llevan a cabo en hospitalizados que sufren una parada cardiaca brusca que no responde a las maniobras de resucitación que se llevan a cabo durante 20-30 minutos.
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Como puente al trasplante. Se trata de una asistencia circulatoria "electiva", no urgente. Se entiende que el corazón del paciente no se recupera y solo hay que mantener al paciente vivo hasta que se encuentre el corazón donante para trasplante. Es una asistencia de larga duración y por lo tanto se indican dispositivos VAD de flujo pulsátil como el Berlin Heart. De hecho muchos pacientes llegan al trasplante gracias a la ayuda de una asistencia circulatoria previa. En España de los 4.680 trasplantes cardiacos contabilizados hasta el 2006, 118 (2,5%) llegan con algún tipo de asistencia circulatoria tipo VAD o ECMO al trasplante y 353 (7,5%) llegan con balón de contrapulsación. 9-10% de los ecmos postcadiotomía terminan en trasplante
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Como terapia del rechazo del trasplante. En los casos en que el corazón trasplantado falle agudamente por rechazo.
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Como terapia definitiva o de destino. No establecida en niños, si en algunos casos de adulto.
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Como alternativa al trasplante. Se trata de implantar un dispositivo mecánico cardiaco en vez de un corazón donante biológico. No hay estudios actualmente