Asistencia Circulatoria
ECMO y VAD
Dr. Luis Guereta
Cardiólogo cardiopatías congénitas. HU La Paz
Dr. Juan José Menéndez
Intensivista pediátrico. Hosp Univ La Paz
Actualmente, el dispositivo de asistencia circulatoria de larga duración más empleado en la edad pediátrica es el EXCOR®, de la compañía Berlin Heart, que se puede utilizar desde recién nacidos hasta adultos. Se utiliza cuando se prevé que el tiempo de espera para lograr un corazón donante y poder llevar a cabo un trasplante cardiaco va a ser largo.
El aparato:
El EXCOR® Berlin Heart es un dispositivo externo al cuerpo, al que el paciente está conectado (equipo paracorpóreo). Consta de 1) Una consola desplazable (con ruedas), 2) Una o dos bombas y 3) Una cánula de entrada o venosa y otra de salida o arterial por cada bomba.
En la consola (IKUS®) residen los compresores de aire y el ordenador. Los compresores de aire proporcionan la energía que mueve a las bombas. Inyectan o aspiran aire a/de las bombas. Es una energía neumática. El ordenador se encarga de controlar los parámetros de funcionamiento de la bomba. La consola que se utiliza en los casos pediátricos es grande y pesada, y tiene unas pequeñas ruedas que permiten una movilidad moderada. Precisa estar conectada a una fuente de electricidad, aunque dispone de una autonomía de aproximadamente 1 hora desenchufada. En el caso de los adultos la consola se puede conectar a un carrito similar a un carrito de golf que permite deambular y dar al paciente de alta a su domicilio.
Cada bomba del EXCOR® Berlin Heart tiene dos cámaras, una de aire y otra de sangre, separadas ambas por una membrana rígida e impermeable, y dos válvulas alojadas en las conexiones de entrada y salida de la cámara de sangre, que aseguran que esta se mueva siempre hacia adelante y no retroceda. La cámara de aire está conectada a la consola y en concreto al compresor.
En una primera fase, el compresor de la consola aspira aspira el aire desplazando la membrana hacia la cámara de aire expandiendo la cámara de sangre para que la sangre del paciente entre en ella. (Ver el esquema adjunto). En un segundo tiempo el compresor de la consola inyecta aire a presión desplazando la membrana contra la cámara de sangre de forma que esta salga con fuerza hacia el paciente. Estos ciclos se repiten tantas veces por minuto como necesite el paciente (frecuencia cardiaca). Las bombas están fuera del paciente como la consola y conectadas al corazón por unas cánulas.
Las cánulas conectan las bombas con el corazón del paciente. Penetran en el paciente a través de la piel estando las cánulas en parte fuera y dentro del paciente. Cada bomba está conectada al paciente con dos cánulas, una que permite el paso de sangre del paciente a la bomba (cánula venosa) y otra que permite el paso de sangre de la bomba al paciente (cánula arterial). El corazón tiene dos ventrículos, el derecho que impulsa sangre sin oxígeno a los pulmones para que se oxigene y el izquierdo que impulsa sangre oxigenada a todo el cuerpo. Se usa una bomba con su cánula venosa y arterial para cada ventrículo deteriorado. En algunos pacientes se usa una sola bomba (sistema monoventricular) derecha o izquierda y en otros la dos (sistema biventricular) (Ver figura). La bomba derecha (BD en la figura) extrae sangre sin oxígeno (color azul) de la aurícula derecha (AD) del paciente a través de la cánula venosa y la envía a presión a la arteria pulmonar (AP) y pulmones. La bomba izquierda (BI en la figura) extrae sangre oxigenada (color rojo) del ventrículo izquierdo (VI) y la envía a presión a la aorta (Ao) y a todo el cuerpo del paciente.
El implante del dispositivo EXCOR® Berlin Heart se realiza en quirófano, bajo anestesia general y circulación extracorpórea. Se precisa un equipo multidisciplinar (Cirujanos, Cardiólogo, Anestesista, Perfusionista e Intensivista) especialmente entrenado y con experiencia en el empleo de dispositivos de asistencia ventricular. En la unidad de intensivos es necesaria una estrecha monitorización de las constantes vitales y de la función de los principales órganos, así como constantes análisis de sangre para monitorizar la coagulación, frecuentes valoraciones ecocardiográficas para conocer el estado del corazón y cánulas y administración de abundante medicación incluidos los antibióticos y sedantes.
En los primeros días son frecuentes los problemas de hemorragias que obligan a múltiples transfusiones y en ocasiones a reintervenciones. A medida que se recupera la función circulatoria y hemodinámica, hay una mejoría general del paciente que permite retirar el respirador a lo largo de los siguientes días; paulatinamente también se podrá iniciar alimentación por boca e ir retirando la alimentación intravenosa que tendría antes de la cirugía. El niño se podrá dar de alta de la UCI y trasladar a la planta de hospitalización cuando se haya desconectado del respirador y no necesite ayuda para respirar, cuando la situación circulatoria esté estable y no sea necesaria la administración de fármacos intravenosos en perfusión, y cuando haya existido suficiente recuperación de los órganos que estuvieran previamente afectados. En planta el paciente con Berlin Heart no requiere apenas cuidados médicos, solo las curas de las entradas de las cánulas en la piel 2 veces por semana y un control muy exhaustivo de la coagulación. El dispositivo EXCOR® Berlin Heart conlleva un riesgo significativo de formación de coágulos en su interior. Para evitar los coágulos se toma medicación anticoagulante (sintron) y antiagregante (aspirina, dipiridamol).
Objetivo y función del Berlin Heart:
Su función es sustituir al corazón deteriorado del paciente y en concreto a los ventrículos derecho, izquierdo o ambos, bombeando sangre a los pulmones en el caso del derecho y a todo el cuerpo en el caso del izquierdo. Su diseño permite sustituir al corazón y mantener el cuerpo circulatoriamente asistido durante mucho tiempo (asistencia prolongada) en espera del trasplante. Proporciona una asistencia circulatoria prolongada de meses. Hay pacientes que lo han mantenido funcionando un año.
El Berlin Heart no sustituye a los pulmones del paciente, siendo necesario para lo oxigenación de la sangre que los pulmones del propio paciente funcionen adecuadamente.