Cataterismo Terapeutico
Dilataciones
Dr. Federico Gutierrez Larraya
Jefe Servicio Cardiología Infantil. Hosp Univ La Paz
La utilización de conductos valvulados en cirugía para reconstruir la salida de ventrículo derecho no es excepcional en las cardiopatías congénitas y ha permitido a más del 90% de los pacientes sobrevivir hasta la edad adulta. Sin embargo, dada la naturaleza de estos conductos es invariable que con el tiempo desarrollen estrechamientos (estenosis) o regurgitación. De hecho, la mayoría de los pacientes necesitan alguna reoperación en los años siguientes y múltiples operaciones a “corazón abierto” a lo largo de su vida. Estas re-intervenciones no son sencillas y no están carentes de riesgos.
Colocar mediante cateterismo una malla metálica (stent) en estos conductos puede disminuir la estenosis y retrasar la cirugía pero produce regurgitación pulmonar que repercute negativamente sobre la función del ventrículo derecho pudiendo causar insuficiencia cardíaca, arritmias y muerte prematura. El desarrollo tecnológico ha producido válvulas que pueden implantarse percutáneamente. El Dr. Bonhoeffer, desde varias instituciones europeas, ha sido el principal impulsor de esta tecnología, desarrollando una válvula extraída de vena yugular bovina que está suturada al interior de un stent de platino/iridio y que requiere un sofisticado sistema de transporte y liberación endovascular . Podamos apreciar en la foto contigua la válvula bovina dentro del stent de perfil, cerrada y abierta.
En el momento actual debe considerarse un procedimiento paliativo y no existen indicaciones universales, más bien, existen “restricciones” a su uso derivadas de la anatomía de la lesión y de las estructuras circundantes, de la fisiología subyacente, del tamaño del paciente… Los motivos por los que se ha requerido el implante ha sido en un 40% por obstrucciones, un 30% por regurgitación de la válvula pulmonar o del conducto y un 30% por situaciones mixtas. El reparto en función del diagnóstico cardiológico es el siguiente: 32% se han implantado en pacientes “corregidos” de Tetralogía de Fallot, el 29% tras conductos en atresia pulmonar con comunicación interventricular, el 11% en truncus arterioso, el 9% tras intervenciones de “Ross” y un 11% (pero que es el grupo que va creciendo) con indicaciones variadas, destacando pacientes operados con técnicas de corrección anatómica (“switch arterial”) de transposición simple de grandes arterias.
Las indicaciones son bastante restrictivas y así, para los pacientes con regurgitación, se requiere la presencia de síntomas o de datos en las pruebas, fundamentalmente la resonancia magnética, que muestren una evolución negativa del tamaño y función ventricular derecha; las indicaciones basadas en las lesiones estenóticas también requieren que el paciente tenga síntomas o que la presión del ventrículo derecho relativa a la del ventrículo izquierdo se encuentre muy elevada. A todos los pacientes se les realizan exhaustivas exploraciones previas: ECG, Holter, RX tórax, Resonancia Magnética Cardíaca, Ecocardiograma…
A partir de esta selección basada en la situación funcional, sintomática o no, se pasa a una segunda selección basada en aspectos mecánicos que son básicos: el conducto original que se implantó en la operación debe ser de 16mm o mayor, el diámetro actual (en el momento del implante de la válvula en cateterismo) del conducto debe ser de 22 mm o menor, la morfología de la zona en donde se va a implantar debe ser adecuada para anclar un stent,… El peso del paciente, idealmente, debe ser superior a los 25 kg, aunque cada vez con mayor frecuencia se implanta en pacientes más pequeños. No se puede implantar en presencia o ante sospecha de una infección activa.
El sistema de transporte y liberación (Ensemble, Medtronica) es muy voluminoso, por lo que son fundamentales unos accesos vasculares adecuados. La válvula (Contegra) viene cosida sobre un stent de 28 mm de longitud cuando está plegado (comentado más arriba) y se ha de montar sobre el sistema de transporte y liberación del cual existen barios calibres. La válvula con su stent se “comprime a mano” sobre el sistema de transporte y liberación, concretamente sobre un balón plegado que está en la punta.
El implante es un procedimiento técnicamente difícil y no exento de mortalidad y de complicaciones a) derivadas del dispositivo: las más frecuentes son la migración del stent con la válvula, una mala orientación del mismo tras el implante, la fractura del stent, las infecciones de la válvula, la trombosis de la misma, y el malfuncionamiento de la misma, b) derivadas del procedimiento: compresión de arterias coronarias, perforación de una cavidad o vaso, sangrado, hematoma, rotura del conducto protésico, arritmias,… Para minimizar estas posibilidades se realizan actualmente tests previos para disminuir al mínimo la posibilidad de compresión coronaria y se suele implantar un stent previo, y se extreman las medidas estériles.
A principios del año 2010 ya existen en el mundo (fundamentalmente en Europa, ya que la licencia en USA ha sido muy reciente) más de 1000 válvulas Melody implantadas, con buenos resultados, manteniéndose un trabajo de desarrollo de mejoras tanto sobre la válvula como sobre el sistema de transporte y liberación y se ha empezado a trabajar con sistemas nuevos de los que han aparecido publicaciones recientes con la válvula de Edwards (Edwards SAPIEN THV, Edwards Lifesicences, LLC, Irvine, CA) fabricada a partir de valvas de pericardio bovino suturadas a un stent y que han sido implantadas en 7 pacientes, con edades entre los 16 y 52 años.