Alteraciones-Oseas
Esternón
Dr. Jesús Burgos
Escoliosis. Ortopedia Inf. Hosp Univ Ramón y Cajal
¿Qué es escoliosis?
Cuando a una persona se la ve de frente, la columna vertebral está completamente recta y no tiene curvas. Si hay una curvatura en este plano es anormal y se llama escoliosis. Cuando a una persona se la ve de perfil, se ve a la columna vertebral con curvaturas que son normales. Estas curvaturas son patológicas si son exageradas. Así se llama cifosis a la curva de la columna a nivel de cuello y espalda en su zona superior; es la %u201Cchepa%u201D. Se llama lordosis cuando las curvas van en sentido opuesto a la cifosis, lo que puede ocurrir en cuello y cintura.
¿Cómo se diagnostica y se mide una escoliosis?
En las telerradiografías de columna (paciente de frente y perfil), la curva escoliótica se mide con un medidor de ángulos, el ángulo formado por las líneas perpendiculares a las vértebras mas inclinadas de los extremos (ver figuras adjuntas). Estas medidas son muy fiables y al compararlas con mediciones sucesivas cada vez que acude a consulta sabremos si aumenta la curva.
Estas tadiografías don de un paciente de doce años de edad con cardiopatía severa que fue tratada quirúrgicamente por su cardiopatía a los 18 meses de edad. Desarrolló una escoliosis (foto a la izquierda) y fue necesario tratarla quirúrgicamente. Se expone la tele-radiografía a los seis años de la operación (foto de la derecha).
¿Qué problemas puede producir una escoliosis?
Hipócrates fue el primero en señalar que los pacientes con escoliosis graves mueren jóvenes y que %u201Cel asma y la tos%u201D acompañan a la escoliosis. En estudios médicos desde hace muchos años se indicaba que los escolióticos morían jóvenes generalmente por fracasos del corazón y del sistema respiratorio. Pronto se comprobó que la escoliosis produce disminución de la capacidad respiratoria. Esta disminución de la capacidad respiratoria es más grave en los tienen cardiopatías congénitas, porque suelen tener una menor capacidad respiratoria previa producida por la cardiopatía.
La escoliosis también origina una deformidad estética en las costillas, es la llamada %u201Cgiba costal%u201D, que en los casos marcados es muy llamativa; pero el problema fundamental es el respiratorio que si no se evita limitará la vida del paciente y puede provocar su muerte precoz.
Las escoliosis también producen artrosis precoz de la columna que origina dolores debidos a que se estropean las articulaciones de las vértebras y esto a veces comprime los nervios.
La lesión de la medula espinal que impide caminar al paciente y le obliga a usar una silla de ruedas para desplazarse es muy rara en la escoliosis y solo se produce excepcionalmente en casos muy graves.
¿Con que frecuencia tienen escoliosis los que presentan una cardiopatía congénita?
Es muy frecuente. Tienen escoliosis cuatro de cada diez con cardiopatía congénita; aunque la mayoría son pequeñas, no necesitan tratamiento y no producen ninguna secuela a la larga.
La escoliosis es más frecuente en los que fueron operados por la cardiopatía congénita abriéndoles el tórax, el esternón o ambos, y sobre todo cuando estas operaciones se hicieron cuando eran muy pequeños.
También se ha visto que las cardiopatías congénitas que producen cianosis, color azulado en los labios y las mucosas, producen más escoliosis y son más graves.
Desde hace dos décadas más del 85% de los pacientes con cardiopatías congénitas alcanzan la vida adulta, y por esto han aumentado el número de casos con deformidades vertebrales que necesitan tratamiento y son más frecuentes los casos severos que requieren tratamiento quirúrgico.
¿Porque se produce una escoliosis en un paciente con cardiopatía congénita?.
En la tercera parte de los casos es debido a que las vértebras están malformadas al nacer (son las escoliosis congénitas), pero el resto no se sabe la causa con certeza. Es decir, la mayoría no se deben a que se desarrollen mal las vértebras en el vientre de la madre, aparecen más tarde del nacimiento y no sabemos porque se producen.
¿Estas curvas escolióticas están aumentando toda la vida?
No. Las curvas pequeñas no suelen agravarse, pero las severas progresan muy rápidamente durante el %u201Cestirón%u201D de la adolescencia, y cuando se termina de crecer a los 17 años continúan aumentando más despacio, pero al cabo de los años dan lugar a unas escoliosis muy importantes que producen las complicaciones que dijimos antes.
Las curvas moderadas y pequeñas no aumentan después del terminar el crecimiento y no necesitan ningún tratamiento al terminar la adolescencia.
¿Cómo se puede evitar que se agrave una escoliosis y de esta manera la cirugía?
El único tratamiento que se ha demostrado efectivo para evitar que se agrave una escoliosis es el corsé. El resto de los tratamientos (fisioterapia, natación, medicinas y muchos otros) no ha podido demostrarse que eviten la progresión de una escoliosis.
Los corsés no son efectivos en las escoliosis congénitas, es decir en las que se producen por vértebras mal formadas al nacer, y tampoco son efectivos en curvas graves y cuando ha finalizado el crecimiento. Además si un paciente con una cardiopatía severa tiene muy disminuida la capacidad respiratoria no podrá soportar el corsé.
Existen corsés que se utilizan solo durante las horas del sueño que se han demostrado efectivos en muchos casos, y estos son más cómodos y permiten hacer una vida normal el resto del día.
¿Porque se operan las escoliosis?
Para corregir la deformidad vertebral, evitar que se agrave la escoliosis en el futuro y de esta manera que no se presenten las complicaciones respiratorias, el dolor provocado por la artrosis y la mortalidad precoz.
Teniendo en cuenta las importantes limitaciones funcionales y vitales que provoca la escoliosis, estos pacientes deben tratarse quirúrgicamente si es necesario asumiendo un mayor número de complicaciones que en la población normal.
¿Cuándo debe hacerse la operación?
Cuando la escoliosis tiene más de 45º, porque a partir de estos valores la curva sigue progresando a pesar de haber terminado el crecimiento. En los pacientes que tienen cardiopatías congénitas la cirugía tiene riesgos añadidos derivados de su alteración cardiaca, y estas dificultades aumentan en las escoliosis más graves, porque en estos casos es necesario poner más implantes, hacer más maniobras de corrección que alargan la cirugía. Por ello debe hacerse la operación cuando la escoliosis aun no es grave, porque en los casos severos aumentarán las complicaciones y las posibilidades de una corrección completa disminuyen.
¿En qué consiste la operación?
Básicamente con la cirugía se corrige la escoliosis y esa parte de la columna queda fijada para que no progrese la escoliosis. No es necesario retirar las fijaciones metálicas de las vértebras que se hayan utilizado.
La operación se hace de la siguiente manera: Bajo anestesia general, con el paciente colocado %u201Cboca abajo%u201D, por una incisión longitudinal en el centro de la columna se expone la parte posterior de todas las vértebras que forman la escoliosis, se colocan anclajes en las vértebras para poder manipularlas y de esta manera corregir la escoliosis. Los anclajes que actualmente utilizamos son los %u201Ctornillos pediculares%u201D que sujetan cada vértebra completamente porque estos tornillos van desde atrás hasta la parte más anterior del cuerpo vertebral. Colocamos dos tornillos en cada vértebra, a ambos lados, del conducto por donde va la medula. Estos tornillos se colocan siguiendo unas técnicas de cirugía y radioscopia muy precisas y bajo el control de un medico neurofisiólogo que controla la medula y los nervios durante su colocación, y una vez colocados los revisa de nuevo para comprobar que están situados correctamente.
Con los tornillos pediculares hoy día puede corregirse completamente o casi completamente cualquier escoliosis por grave que sea, en una sola operación por atrás y sin abrir el tórax, porque abrirlo provoca disminución de la capacidad respiratoria.
En la actualidad estamos haciendo esta operación de forma percutánea lo que disminuye el sangrado y las complicaciones de la cirugía.
Los tornillos pediculares y todos los implantes que se utilicen para corregir la escoliosis deben ser de titanio para poder realizar resonancias magnéticas del corazón, que son necesarias los pacientes con cardiopatías congénitas. Si se utilizan implantes de acero estas no podrían realizarse.
Siguiendo a la operación, el paciente pasa un día en la Unidad de Cuidados Intensivos. Habitualmente se da el alta a los seis o siete días de la operación. Estos pacientes no tienen dolor después de la cirugía porque se utilizan bombas de analgesia continua y otros métodos que evitan completamente el dolor. Se suelen dar de alta a los seis o siete días de la operación, y van al colegio o realizan su trabajo a las tres o cuatro semanas.
¿Los pacientes con escoliosis que tienen cardiopatías congenitas tienen dificultades especiales durante la cirugía?
Efectivamente estos pacientes plantean dificultades anestésicas y quirúrgicas especiales que no tienen los otros pacientes con escoliosis. Más frecuentemente tienen alterada la coagulación por utilizar muchas veces medicamentos anticoagulantes de la sangre, suelen tener alteraciones de la coagulación desde el nacimiento y otras enfermedades que se asocian a la cardiopatía congénita.
Recomendaciones para los pacientes con cardiopatía congénita que tienen escoliosis:
Los pacientes con cardiopatías congénitas deben ser controlados anualmente durante el periodo de crecimiento para hacer el diagnostico precoz de la escoliosis, que permita aplicar lo antes posible el tratamiento con corsé o el tratamiento quirúrgico si es necesario.
Si está indicada la operación debe hacerse lo antes posible para evitar que se agrave la escoliosis, porque las curvas mas graves aumentan el tiempo quirúrgico y las complicaciones de la cirugía.
La cirugía para la corrección de la escoliosis debe realizarla un equipo de anestesistas, cardiólogos con conocimientos en ecografía intraoperatoria, neurofisiólogos, intensivistas y cirujanos que tengan amplia experiencia en el manejo de estos pacientes. Porque los pacientes con cardiopatías congénitas tienen necesidades anestésicas diferentes a los otros pacientes, la operación debe hacerse más rápida y de forma más efectiva y los cuidados postoperatorios en la Unidad de Cuidados Intensivos son especiales y necesitan médicos intensivistas con conocimientos especiales que requieren estos pacientes. En resumen, la cirugía para la corrección de escoliosis en pacientes con cardiopatías congénitas deben hacerla equipos médicos bien entrenados con conocimientos especializados, y esta es la única manera de disminuir las complicaciones durante y después de la cirugía.